Nosotros, los padres o guardian de ______________________________,
                                                                                             Nombre del miembro
un menor de edad, damos consentimiento para cualquier examen de Rayos X, anestesia, diagnostico medico, diagnostico de cirujia o tratamiento y servicios de Hospital que se refieran por la institucion general o especial de __________________________________,
                                                                            Nombre del doctor
o cualquier medico de la organizacion, sea que el tratamiento sea dado en la oficina del medico o en un hospital licenciado. Yo entiendo que se va a ser todo lo posible por conseguir el medico arriba mencionado antes de que se llame cualquier otro medico de la organizacion.

Entiendo que este consentimiento es dado en avance de cualquier tratamiento o diagnostico especifico que se ha autorizado _____________________________________
                     Nombre de la organizacion a la cual se le confia el menor

o a juicio del medico que requiera cualquier tratamiento o diagnostico.

Este consentimiento queda en efecto hasta que se reboque por escrito al medico mencionado o a la organizacion a la cual se le confio la custodia del menor.

            El nombre del miembro mencionado
            esta        O                              no esta    O
            Cubierto por el seguro medico

Mi compañia de Seguro de Salud actual es__________________________
Numero de Poliza_____________________________________________

_____ day of _________________ 20___

Country of __________ Notary Public________________________

Notary Expiration Date ________________
 
 

Provea la siguiente informacion referente a su hijo/a para pertenecer al Club de Conquistadores:

(Marque todo lo que aplique:)

O    Frequentes dolores de garganta
O    Sinusitis
O    Infeccion de Oidos
O    Bronquitis
O    Desmayos
O    Malestares estomacales
O    Estreñimiento
O    Mojar la cama
O    Problemas con los riñones
O    Convulciones
O    Sonambulo
O    Pies de atleta
O    Problemas del corazon
O    Dolores de cabeza

Alergico a:

O    Drogas ________________________
O    Comida _______________________
O    Plantas ________________________
O    Picaduras de avejas_______________
O    Otros __________________________________________________________

O     Problemas fisicos continuos ________________________________________

Vacunas al dia:
Fecha _____________

O Tetano         O     DT
O Polio            O     Sarampion
 

Restrinciones en alguna actividad: ____________________________________________

Sugerencias: _____________________________________________________________

Otra persona aparte de los padres, que se puede contactar en caso de emergencia

Nombre: ______________________________ telefono: ______________________